Tvárou v tvár úmrtnosti ako lekár

Tvárou v tvár úmrtnosti ako lekár

Nasledujúci je úryvok z Byť smrteľným , od Atula Gawandeho.

Na lekárskej fakulte som sa naučil veľa vecí, ale úmrtnosť medzi ne nepatrila. Hoci som v prvom volebnom období dostal na pitvu suchú kožnatú mŕtvolu, bol to len spôsob, ako sa naučiť o ľudskej anatómii. Naše učebnice nemali takmer nič o starnutí, krehkosti alebo umieraní. Ako sa tento proces vyvíja, ako ľudia prežívajú koniec svojich životov a ako to ovplyvňuje ľudí okolo nich, sa zdalo zbytočné. Ako sme to videli my a ako to videli naši profesori, účelom lekárskeho vzdelávania bolo naučiť, ako zachraňovať životy, nie ako sa starať o ich zánik.



Pamätám si, ako som diskutoval o smrteľnosti počas hodiny, ktorú sme strávili Smrť Ivana Iľjiča , Tolstého klasická novela. Bolo to na týždennom seminári s názvom Patient-Doctor – súčasť úsilia školy urobiť z nás okrúhlejších a humánnejších lekárov. Niekoľko týždňov sme si precvičili etiketu pri fyzickom vyšetrení; iné týždne sme sa učili o vplyvoch socioekonómie a rasy na zdravie. A jedno popoludnie sme uvažovali o utrpení Ivana Iľjiča, keď ležal chorý a zhoršoval sa na nejakú nemenovanú, nevyliečiteľnú chorobu.

V príbehu má Ivan Iľjič štyridsaťpäť rokov, stredný petrohradský sudca, ktorého život sa točí najmä okolo malicherných starostí o spoločenské postavenie. Jedného dňa spadne z rebríka a začne ho bolieť bok. Namiesto ústupu sa bolesť zhoršuje a on sa stáva neschopným pracovať. Predtým „inteligentný, uhladený, živý a príjemný muž“ upadá do depresie a slabne. Priatelia a kolegovia sa mu vyhýbajú. Jeho manželka volá do série čoraz drahších lekárov. Nikto z nich sa nevie dohodnúť na diagnóze a lieky, ktoré mu dajú, nič nedosiahnu. Pre Iľjiča je to všetko mučenie a on sa nad svojou situáciou chváli a zúri.

„Čo najviac trápilo Ivana Iľjiča,“ píše Tolstoj, „bol podvod, lož, ktorú z nejakého dôvodu všetci akceptovali, že nezomiera, ale je jednoducho chorý a potrebuje len mlčať a podstúpiť liečbu a potom niečo. výsledok by bol veľmi dobrý.' Ivan Iľjič má záblesky nádeje, že sa možno veci obrátia, ale ako slabne a vychudne, vie, čo sa deje. Žije v rastúcej úzkosti a strachu zo smrti. Ale smrť nie je téma, ktorú by jeho lekári, priatelia alebo rodina mohli vidieť. To mu spôsobuje najväčšiu bolesť.

„Nikto ho neľutoval tak, ako si želal, aby ho on ľutoval,“ píše Tolstoj. „V istých chvíľach po dlhotrvajúcom utrpení si zo všetkého najviac prial (hoci by sa to hanbil priznať), aby ho niekto ľutoval, ako je ľúto chorého dieťaťa. Túžil po hladkaní a utešovaní. Vedel, že je dôležitým funkcionárom, že má sivú bradu, a preto to, po čom túžil, je nemožné, no napriek tomu po tom túžil.“

Ako sme to videli my študenti medicíny, neschopnosť ľudí okolo Ivana Iľjiča ponúknuť útechu alebo priznať, čo sa s ním deje, bolo zlyhaním charakteru a kultúry. Tolstého príbeh Ruska z konca devätnásteho storočia sa nám zdal drsný a takmer primitívny. Tak ako sme verili, že moderná medicína by pravdepodobne mohla vyliečiť Ivana Iľjiča z akejkoľvek choroby, ktorú mal, rovnako sme považovali za samozrejmosť, že čestnosť a láskavosť sú základnými povinnosťami moderného lekára. Boli sme presvedčení, že v takejto situácii budeme konať súcitne.

Čo nás znepokojovalo, boli vedomosti. Aj keď sme vedeli, ako sympatizovať, neboli sme si vôbec istí, či budeme vedieť, ako správne diagnostikovať a liečiť. Zaplatili sme naše lekárske školné, aby sme sa dozvedeli o vnútornom procese tela, o zložitých mechanizmoch jeho patológií a o obrovskej zásobe objavov a technológií, ktoré sa nahromadili, aby ich zastavili. Nemysleli sme si, že musíme myslieť na niečo iné. Ivana Iľjiča sme teda vypustili z hlavy.

No v priebehu niekoľkých rokov, keď som sa dostal k chirurgickému výcviku a praxi, som sa stretol s pacientmi, ktorí boli nútení čeliť realite úpadku a úmrtnosti, a netrvalo dlho, kým som si uvedomil, aký som nebol pripravený im pomôcť.

Začal som písať, keď som bol mladším rezidentom chirurgie, av jednej z mojich úplne prvých esejí som rozprával príbeh muža, ktorého som nazval Joseph Lazaroff. Bol správcom mesta, ktorý pred niekoľkými rokmi prišiel o manželku na rakovinu pľúc. Teraz mal po šesťdesiatke a sám trpel nevyliečiteľnou rakovinou — široko metastatickým karcinómom prostaty. Schudol viac ako päťdesiat kíl. Jeho brucho, miešok a nohy sa naplnili tekutinou. Jedného dňa sa zobudil a nemohol hýbať pravou nohou ani ovládať črevá. Bol prijatý do nemocnice, kde som sa s ním stretol ako stážista v neurochirurgickom tíme. Zistili sme, že rakovina sa rozšírila do jeho hrudnej chrbtice, kde mu stláčala miechu. Rakovina sa nedala vyliečiť, ale dúfali sme, že sa dá liečiť. Núdzové ožarovanie však nedokázalo rakovinu zmenšiť, a tak mu neurochirurg ponúkol dve možnosti: pohodlnú starostlivosť alebo operáciu na odstránenie rastúcej nádorovej hmoty z chrbtice. Lazaroff si vybral operáciu. Mojou úlohou ako stážistu na neurochirurgickej službe bolo získať jeho písomné potvrdenie, že rozumie rizikám operácie a chce pokračovať.

Stál som pred jeho izbou, jeho graf v mojej vlhkej ruke a snažil som sa prísť na to, ako s ním túto tému vôbec prebrať. Dúfali, že operácia zastaví progresiu jeho poškodenia miechy. Nevyliečilo by ho to, nezvrátilo by jeho paralýzu, ani by ho to nevrátilo do života, ktorý viedol. Bez ohľadu na to, čo sme robili, mal pred sebou nanajvýš pár mesiacov života a postup bol vo svojej podstate nebezpečný. Vyžadovalo si to otvorenie hrudníka, odstránenie rebier a zrútenie pľúc, aby sa dostal k chrbtici. Strata krvi by bola vysoká. Obnova by bola náročná. Vo svojom oslabenom stave čelil značnému riziku oslabujúcich komplikácií. Operácia predstavovala hrozbu zhoršenia aj skrátenia jeho života. Ale neurochirurg prebral tieto nebezpečenstvá a Lazaroffovi bolo jasné, že chce operáciu. Jediné, čo som musel urobiť, bolo vojsť a vybaviť papiere.

Lazaroff ležiaci v posteli vyzeral sivo a vychudnutý. Povedal som, že som stážista a že som si prišiel po jeho súhlas na operáciu, čo si vyžadovalo potvrdenie, že si je vedomý rizík. Povedal som, že operácia by mohla odstrániť nádor, ale spôsobila by mu vážne komplikácie, ako je ochrnutie alebo mozgová príhoda, a že by to mohlo byť aj smrteľné. Snažil som sa znieť jasne bez toho, aby som bol drsný, ale moja diskusia ho postavila na nohy. Podobne, keď jeho syn, ktorý bol v miestnosti, spochybnil, či hrdinské opatrenia boli dobrý nápad. Lazaroffovi sa to vôbec nepáčilo.

'Nevzdávaj sa ma,' povedal. 'Dávaš mi každú šancu, ktorú mám.' Pred miestnosťou, keď podpísal formulár, si ma syn vzal nabok. Jeho matka zomrela na ventilátore na jednotke intenzívnej starostlivosti a v tom čase otec povedal, že si neželá, aby sa mu niečo také stalo. Ale teraz bol neoblomný v tom, aby urobil „všetko“.

Byť smrteľným: Medicína a na čom nakoniec záleží

Kúpiť

Vtedy som veril, že pán Lazaroff si vybral zle, a stále tomu verím. Vybral si zle nie pre všetky nebezpečenstvá, ale preto, že operácia nemala šancu dať mu to, čo skutočne chcel: jeho zdržanlivosť, jeho silu, život, ktorý predtým poznal. Usiloval o niečo viac ako len o fantáziu s rizikom dlhej a hroznej smrti – čo bolo presne to, čo dostal.

Operácia bola technicky úspešná. Za osem a pol hodiny chirurgický tím odstránil hmotu napadajúcu jeho chrbticu a prestaval telo stavca akrylovým cementom. Tlak na miechu zmizol. Z procedúry sa však už nespamätal. Na jednotke intenzívnej starostlivosti sa u neho vyvinulo zlyhanie dýchania, systémová infekcia, krvné zrazeniny z nehybnosti a potom krvácanie z liekov na riedenie krvi, ktoré ich liečili. Každým dňom sme zaostávali ďalej. Nakoniec sme museli priznať, že umiera. Na štrnásty deň jeho syn povedal tímu, že by sme mali prestať.

Bolo na mne, aby som Lazaroffa odpojil od umelého ventilátora, ktorý ho držal pri živote. Skontroloval som, či má kvapkačku morfia naklonenú vysoko, aby netrpel hladom po vzduchu. Naklonil som sa k nemu a pre prípad, že by ma počul, som povedal, že mu vyberiem dýchaciu hadičku z úst. Keď som ho vytiahol, párkrát zakašľal, krátko otvoril oči a zavrel ich. Jeho dýchanie sa namáhalo, potom sa zastavilo. Priložil som svoj stetoskop na jeho hruď a počul som, ako jeho srdce mizne.

Teraz, viac ako desať rokov po tom, čo som prvýkrát vyrozprával príbeh pána Lazaroffa, ma najviac zaráža, aké zlé bolo jeho rozhodnutie, ale ako veľmi sme sa všetci vyhýbali úprimnému rozprávaniu o tejto voľbe pred ním. Nemali sme problém vysvetliť konkrétne nebezpečenstvá rôznych možností liečby, ale nikdy sme sa skutočne nedotkli reality jeho choroby. Jeho onkológovia, radiační terapeuti, chirurgovia a iní lekári ho prešli mesiacmi liečby problému, o ktorom vedeli, že sa nedá vyliečiť. Nikdy by sme sa nedokázali prinútiť diskutovať o väčšej pravde o jeho stave alebo o konečných hraniciach našich schopností, nehovoriac o tom, čo by pre neho mohlo byť najdôležitejšie, keď sa blížil koniec svojho života. Ak on sledoval klam, tak my tiež. Tu bol v nemocnici, čiastočne ochrnutý na rakovinu, ktorá sa mu rozšírila po tele. Šanca, že by sa mohol vrátiť k niečomu podobnému životu, ktorý mal ešte pred pár týždňami, bola nulová. Ale priznať si to a pomôcť mu vyrovnať sa s tým sa zdalo nad naše sily. Neponúkli sme žiadne uznanie, útechu či usmernenie. Práve sme mali ďalšiu liečbu, ktorú mohol podstúpiť. Možno z toho vznikne niečo veľmi dobré.

Vedli sme o málo lepšie ako primitívni lekári z devätnásteho storočia Ivana Iľjiča – v skutočnosti horšie vzhľadom na nové formy fyzického mučenia, ktoré sme spôsobili nášmu pacientovi. Stačí, aby ste sa zamysleli, kto sú tí primitívi.

Moderné vedecké schopnosti výrazne zmenili priebeh ľudského života. Ľudia žijú dlhšie a lepšie ako kedykoľvek predtým v histórii. Vedecké pokroky však zmenili procesy starnutia a umierania na medicínske zážitky, záležitosti, ktoré majú riadiť zdravotnícki profesionáli. A my v lekárskom svete sa ukázalo, že sme na to alarmujúco nepripravení.

Táto realita bola do značnej miery skrytá, pretože posledné fázy života sú pre ľudí menej známe. Ešte v roku 1945 sa väčšina úmrtí vyskytla v domácnostiach. V 80. rokoch to bolo len 17 percent. Tí, ktorí nejakým spôsobom zomreli doma, pravdepodobne zomreli príliš náhle na to, aby sa dostali do nemocnice – povedzme na masívny infarkt, mŕtvicu alebo násilné zranenie – alebo boli príliš izolovaní na to, aby sa dostali niekam, kde by mohli poskytnúť pomoc. Nielen v Spojených štátoch, ale aj v celom industrializovanom svete sa skúsenosť pokročilého starnutia a smrti presunula do nemocníc a domovov dôchodcov.

Keď som sa stal lekárom, prešiel som na druhú stranu nemocničných dverí, a hoci som vyrastal s dvoma lekármi pre rodičov, všetko, čo som videl, bolo pre mňa nové. Určite som nikdy predtým nevidel nikoho zomrieť a keď som to urobil, bol to šok. Nebolo to preto, že by ma to prinútilo premýšľať o vlastnej smrteľnosti. Nejako ma ten koncept nenapadol, aj keď som videl umierať ľudí v mojom veku. Mal som na sebe biely plášť; mali nemocničný plášť. Nevedel som si to celkom predstaviť naopak. Vedel som si však predstaviť svoju rodinu na ich miestach. Videl som viacerých členov rodiny – moju manželku, rodičov a deti – prejsť vážnymi, život ohrozujúcimi chorobami. Aj za hrozných okolností ich medicína vždy dokázala prekonať. Šok pre mňa preto bola návšteva lieku nie pretiahnuť ľudí. Teoreticky som vedel, že moji pacienti môžu zomrieť, samozrejme, ale každý skutočný prípad mi pripadal ako porušenie, ako keby boli porušené pravidlá, o ktorých som si myslel, že hráme. Neviem, aká hra som si myslela, že to je, ale vždy sme v nej vyhrali.

Umieranie a smrť konfrontujú každého nového lekára a sestru. Prvýkrát niektorí plačú. Niektorí vypli. Niektorí si to takmer nevšimnú. Keď som videl svoju prvú smrť, bol som príliš ostražitý, aby som plakal. Ale snívalo sa mi o nich. Mal som opakujúce sa nočné mory, v ktorých som našiel mŕtvoly svojich pacientov vo svojom dome – vo vlastnej posteli.

'Ako sa sem dostal?' v panike by som sa čudoval.

Vedel som, že ak nedostanem telo späť do nemocnice bez toho, aby ma chytili, dostal by som sa do obrovských problémov, možno z kriminálnych problémov. Pokúsil by som sa to zdvihnúť do zadnej časti auta, ale bolo by to príliš ťažké. Alebo by som to dostal dnu, len aby som zistil, že krv presakuje von ako čierny olej, až kým nepretečie kufor. Alebo by som skutočne dostal mŕtvolu do nemocnice a na vozík a tlačil som ju chodbou po chodbe, snažil som sa nájsť miestnosť, kde tá osoba bývala, no nepodarilo sa mi to. 'Hej!' niekto by zakričal a začal ma prenasledovať. Zobudil som sa vedľa svojej ženy v tme, vlhký a tachykardický. Cítil som, že som týchto ľudí zabil. neuspel som.

Smrť, samozrejme, nie je zlyhanie. Smrť je normálna. Smrť môže byť nepriateľ, ale je to aj prirodzený poriadok vecí. Poznal som tieto pravdy abstraktne, ale nevedel som ich konkrétne – že to môžu byť pravdy nielen pre každého, ale aj pre túto osobu priamo predo mnou, pre túto osobu, za ktorú som bol zodpovedný.

Zosnulý chirurg Sherwin Nuland vo svojej klasickej knihe Ako umierame, lamentoval: „Potreba konečného víťazstva prírody bola očakávaná a akceptovaná v generáciách pred našimi. Lekári boli oveľa ochotnejší rozpoznať príznaky porážky a oveľa menej arogantní pri ich popieraní.“ Ale keď jazdím po dráhe dvadsiateho prvého storočia, trénovaný v nasadzovaní nášho úžasného technologického arzenálu, rozmýšľam, čo presne znamená byť menej arogantný.

Stanete sa lekárom pre to, čo si predstavujete ako uspokojenie z práce, a to sa ukáže ako uspokojenie z kompetencie. Je to hlboká satisfakcia podobná tej, ktorú zažíva tesár pri reštaurovaní krehkej starožitnej truhlice alebo učiteľ prírodovedných predmetov, keď priviedol žiaka piateho ročníka k tomu náhlemu, mysľou meniacemu poznaniu toho, čo sú atómy. Čiastočne pochádza z toho, že pomáhate druhým. Pochádza však aj z toho, že ste technicky zruční a schopní riešiť zložité, zložité problémy. Vaša kompetencia vám dáva bezpečný pocit identity. Pre lekára preto nič neohrozuje toho, koho si myslíte, že ste, ako pacient s problémom, ktorý neviete vyriešiť.

Niet úniku pred tragédiou života, ktorou je, že všetci starneme odo dňa, keď sme sa narodili. Človek môže dokonca pochopiť a prijať túto skutočnosť. Moji mŕtvi a umierajúci pacienti už viac neprenasledujú moje sny. Ale to nie je to isté, ako povedať, že človek vie, ako sa vyrovnať s tým, čo sa nedá napraviť. Som v profesii, ktorá uspela vďaka svojej schopnosti opraviť. Ak je váš problém riešiteľný, vieme, čo robiť. Ale ak nie? Skutočnosť, že na túto otázku nemáme adekvátne odpovede, je znepokojujúca a spôsobila bezcitnosť, neľudskosť a mimoriadne utrpenie.

Tento experiment, ako urobiť zo úmrtnosti medicínsky zážitok, je starý len niekoľko desaťročí. Je to mladé. A dôkazom je, že zlyháva.

Toto je kniha o modernej skúsenosti so smrteľnosťou – o tom, aké to je byť stvoreniami, ktoré starnú a umierajú, ako medicína zmenila túto skúsenosť a ako nie, kde sa naše predstavy o tom, ako sa vysporiadať s našou konečnosťou, premenili na skutočnosť. nesprávne. Keď prejdem desaťročie v chirurgickej praxi a sám som v strednom veku, zisťujem, že ani ja, ani moji pacienti nepovažujeme náš súčasný stav za tolerovateľný. Ale tiež som zistil, že nie je jasné, aké by mali byť odpovede, alebo či sú vôbec možné nejaké adekvátne odpovede. Mám však vieru spisovateľa a vedca, že odtiahnutím závoja a nahliadnutím zblízka môže človek pochopiť, čo je najviac mätúce, zvláštne alebo znepokojujúce.

Nemusíte tráviť veľa času so staršími ľuďmi alebo so smrteľnými chorobami, aby ste videli, ako často medicína zlyháva u ľudí, ktorým má pomôcť. Ubúdajúce dni našich životov sú zverené liečbe, ktorá pridáva náš mozog a vyčerpáva naše telá, aby sme mali šancu na úžitok. Trávia sa v ústavoch – opatrovateľských domoch a jednotkách intenzívnej starostlivosti – kde nás anonymné rutiny oddeľujú od všetkých vecí, na ktorých nám v živote záleží. Naša neochota úprimne skúmať skúsenosti so starnutím a umieraním zvýšila škody, ktoré spôsobujeme ľuďom, a odopierala im základné pohodlie, ktoré najviac potrebujú. Keďže nemáme koherentný pohľad na to, ako by ľudia mohli úspešne žiť až do svojho konca, dovolili sme, aby naše osudy ovládali imperatívy medicíny, technológie a cudzincov.

Túto knihu som napísal v nádeji, že pochopím, čo sa stalo. Úmrtnosť môže byť zradná téma. Niektorých znepokojí vyhliadka, že lekár napíše o nevyhnutnosti úpadku a smrti. Pre mnohých takéto reči, akokoľvek starostlivo formulované, vyvolávajú prízrak spoločnosti, ktorá sa pripravuje obetovať svojich chorých a starých. Ale čo ak sú chorí a starí byť obetovaný – obete nášho odmietnutia prijať neúprosnosť nášho životného cyklu? A čo ak existujú lepšie prístupy priamo pred našimi očami, ktoré čakajú na uznanie?


Výňatok z Byť smrteľným: Medicína a na čom nakoniec záleží od Atula Gawandeho. Vydané v októbri 2014 vo vydavateľstve Metropolitan. Copyright © 2014 Atul Gawande. Všetky práva vyhradené.